结核性脑膜炎

【导读】结核性脑膜炎是小儿结核病中最重要的的一种类型,是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。近年来,因为结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多,国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。不过,如果早期诊断和早期合理治疗,那么大多数人还是可以痊愈的。

结核性脑膜炎 (TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,是小儿结核病中最重要的一种类型,一般多在原发结核感染后3个月-1年内发病,多见于1-3岁的小儿。结核性脑膜炎 从起病到死亡的病程约3-6周,是小儿结核病 死亡的最重要原因。

在抗结核药物问世以前,其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病 防治以来,本病的发病率较过去明显下降,预后有很大改善,若早期诊断和早期合理治疗,大多数病例可获痊愈。

近年来,因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多,国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。不过,只要及时发现,及时治疗,病人也是可以痊愈的,但是如果诊断不及时、治疗不恰当,那么死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后效果的关键。

此外,很多妈妈都想知道结核性脑膜炎会传染吗?事实上,结核性脑膜炎是不会传染的,妈妈们可以放心。

结核性脑膜炎约占全身性结核病的6%,结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植,形成结核结节,结节破溃后大量结核菌进入 蛛网膜下 。

结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结,因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质,包括室管膜下等部位,并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老,病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔,随脑脊液播散,历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。

结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分,通过血行播散而来。北京儿童医院1964~1977年所见1180例结脑中,诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年,从152例结脑的病理解剖发现,有全身其他脏器结核病者143例(94%);合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位);合并肝脾粟粒结核约占62%,肾粟粒结核41%,肠及肠系膜淋巴结核约占24%。

原发结核病病变行成时,病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿的结核病灶,包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔,造成结核性炎症。此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。

结核性脑膜炎的发生,与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看,结核性脑膜炎系继发性结核病,因此,应重视查找原发病灶。但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对这类病例,更是应该提高警惕,免得误诊。

结核性脑膜炎症状轻重不一,一般来说,结核性脑膜炎常有10~20天的前驱症状,如精神有振、全身无力、食欲减退、情绪不安、易激动、低热 、恶心、呕吐、便秘等。之后,结核性脑膜炎患者逐渐出现嗜睡 、头痛加剧、并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高脑膜炎刺激征。甚至还会神志不清,逐渐进入昏迷。这时候,所有反射消失,大小便失禁,瞳孔定位,脉搏增速,呼吸不规则,最终导致死亡。

结核性脑膜炎多起病隐匿,慢性病程,也可急性或亚急性起病,可缺乏结核接触史,结核性脑膜炎症状一般为:

1、结核中毒症状

低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

2、脑膜刺激症状和颅内压增高

早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高,通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时,还会出现去脑强直发作或去皮质状态。

3、脑实质损害

如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状,如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致,可呈卒中样发病,出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起,表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

4、脑神经损害

颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫可致脑神经损害,以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现为视力减退、复视和面神经麻痹等。

5、老年人结核性脑膜炎的特点

如果老年人患上结核性脑膜炎,那么头痛、呕吐症状较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。

结核性脑膜炎如何检查呢?结核性脑膜炎患者血常规检查大多正常,部分患者血沉可增高,伴有抗利尿激素异常分泌综合征的患者可出现低钠和低氯血症。约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。CSF压力增高可达400mmH2O或以上,外观无包透明或微黄,静置后可有薄膜形成;淋巴细胞显著增多,常为(50~500)×106/L。蛋白增高,通常为1~2g/L,糖及氯化物下降,典型CSF改变可高度提示诊断。CSF抗酸染色仅少数为阳性,CSF培养出结核菌可确诊,但需大量脑脊液和数周时间。CT可显示基底池和皮质脑膜对比增强和脑积水。

根据结核病病史或接触史,出现头痛、呕吐等症状,脑膜刺激征,结合CSF淋巴细胞增多及糖含量减低等特征性改变,CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等,可对患者作出诊断。

结核性脑膜炎的早期诊断非常重要。不过,如果医生缺乏经验,更会导致不能及时做出诊断。作为病人遇有午后低热,头痛、呕吐、尿潴留等不适时要尽早去医院看病,尤其当医生提出要作腰椎穿刺取脑脊液检查时,最好不要拒绝,因为检查脑脊液是诊断此病的惟一重罢手段,它的意义有时超过做CT及磁共振成像检查。

结核性脑膜炎治疗的原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗,只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病,即使抗酸染色阴性也应立即开始抗结核治疗。

1、抗结核治疗

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇链霉素,是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案。儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。

(1)异烟肼。异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成,破坏菌体内酶活性,对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症,均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。

(2)利福平。利福平与细菌的RNA聚合酶结合,干扰mRNA的合成,抑制细菌的生长繁殖,导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜,只部分通过炎性脑膜,是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。

(3)吡嗪酰胺。在酸性环境中杀菌作用较强,pH5.5时杀菌作用最强,能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌,对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜,是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害,关节酸痛、肿胀、强直、活动受限,尿酸增加等。

(4)链霉素。这是氨基糖苷类抗生素,仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用,为半效杀菌药。链霉素能透过部分炎性的脑屏障,是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。

(5)乙胺丁醇。乙胺丁醇与二价锌离子络合,干扰多胺和金属离子的功能,影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成,抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用,对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。

2、皮质类固醇

皮质类固醇,这种药物用于脑水肿引起颅内压增高,伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者,可减轻中毒症状,抑制炎症反应及减轻脑水肿。

3、药物鞘内注射

脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用,以及在慢性、复发或耐药的情况下,在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射,直至CSF检查正常。不过,如果是脑脊液压力较高的患者,务必要慎用此法。

4、降颅压

颅内压增高者可选用渗透性利尿剂,如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等,同时需及时补充丢失的液体和电解质。

结核性脑膜炎是可治之症,并没有那么可怕。抗结核药异烟肼、吡嗪酰胺等都能很好地“透过血脑屏障”,再联合使用链霉素、乙胺丁醇等,一般都能取得满意的效果,但用量要比治疗肺结核大、疗程也长,大约需两年的时间, 过早停药易复发。患者一定要在医生的指导下,密切配合坚持用药以完成治疗。

最后,怎么预防结核性脑膜炎呢?

1、加强锻炼,增强体质,保持乐观,劳逸适度,使正气旺盛,减少发病。

2、积极治疗原发结核,彻底清除结核病灶,防止继发感染。

3、预防接种:接种卡介苗,不但预防肺结核等的发生,而且在新生儿时期接种卡介苗,使结核性脑膜炎的发病率明显降低。

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